中醫(yī)診所備案信息表

海南中醫(yī)診所備案證示例

 

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信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表：

一、編號

編號與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼》(WS218-2002)的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼(22

位)。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)(綜合)診所

的代碼。

二、具體填寫項(xiàng)目說明

(一) 診所名稱

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。

(二)診所地址

為診所所在的具體地址。

(三)法人名稱

舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。

(四)法人資質(zhì)證明編號

包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。

(五)法定代表人

法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。

(六)主要負(fù)責(zé)人

個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。

法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任)的診所負(fù)責(zé)人，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求。

(七)診所房屋平面布局圖

指診所使用房屋按照比例標(biāo)識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。

(八)診所設(shè)備清單

診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。

(九)所有制形式

1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制;

2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式(國有、集體、股份、私有等)確定。

(十)經(jīng)營性質(zhì)

分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請人自行選擇。

(十一)診療范圍

1.診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。

2.診所僅配備具有中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方

法和治療病證范圍。

3.診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)(專長)醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)(專長)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。

(十二)中醫(yī)診療技術(shù)和方法

指按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》中的技術(shù)名稱和中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和

開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。

(十三)備案人簽字

個人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。

(十四)委托辦理人簽字

診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽

名。

（十五）縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見

1.備案機(jī)關(guān)蓋章:可以是中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。

2.審核人指受理備案并對備案材料進(jìn)行審核的具體工作人員

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